Pada hari Rabu, secara tidak sengaja kami membuka tas ananda dan menemukan sepucuk surat yang datang dari sekolah ananda tertanggal hari Selasa kemarin. Alangkah terkejutnya kami sebagai orang tua, begitu mengetahui bunyi surat tersebut sebagaimana berikut:
“Dengan hormat, diberitahukan kepada bapak/wali murid ananda di kelas TK B, bahwa dari pemeriksaan rutin bulanan, pada ananda masih ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher. Disarankan untuk kontrol selanjutnya ke dokter specialist anak. Atas kerja samanya, saya ucapkan banyak terima kasih.
Mengetahui, dokter sekolah PG & TK, dr Fifie*****, Sp*****”
Ada yang menjadi pertanyaan bagi kami sebagai orang tua,
- Mengapa dokter tersebut tidak memberitahukan secara personal dan melalui jalur konsultasi, tidak menggunakan surat seperti ini,
- Ada kata “masih“ yang tercantum dalam surat tersebut, yang mana mengindikasikan bahwa ananda kami sebelumnya telah diperiksa dan mengalami hal yang sama. Namun mengapa pada pemeriksaan pertama, kami sebagai orang tua pun tidak diberi tahu.
- Alangkah bingungnya kami, begitu mengetahui ada kata asing yang tidak ada penjelasan apa pun terhadap kami sehingga kami tidak mengerti apa itu, yaitu “pembesaran kelenjar getah bening leher”.
- Di dalam surat disarankan untuk kontrol selanjutnya ke dokter specialist anak. Memangnya separah itukah penyakit yang diderita ananda.
Akhirnya, kami memutuskan untuk bertindak cepat dan bijak namun tidak gegabah. Begitu mendapat informasi tersebut, saya dan isteri saya bergegas untuk mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya tentang apa yang terjadi sebelum kami berkonsultasi dengan dokter specialist anak yang biasa kami datangi.
Ada beberapa pertanyaan dan jawaban yang kami peroleh selama proses tersebut, yaitu:
- Kami ingin mengetahui apa yang dinamakan dengan kelenjar getah bening
- Mengapa dapat timbul pembesaran dan akibat dari apa
- Solusi apa yang terbaik dalam kasus ini
Dari ketiga pertanyaan dasar tersebut akhirnya kami memulai langkah sebelum bertindak gegabah.
Seringkali beberapa orang tua kebingungan ketika menemukan adanya benjolan di tubuh si anak. Memang tak seberapa besar ukurannya, mungkin cuma sebesar kacang hijau atau kacang kedelai. Benjolan ini paling sering dijumpai di belakang kepala, belakang telinga, selangkangan dan ketiak. Biasanya si ibu mengetahuinya saat memandikan si kecil misalnya, benjolan tersebut teraba.
Dari beberapa sumber informasi kami dapatkan bahwa kelenjar getah bening terdapat di beberapa tempat di tubuh kita. Seringkali timbul benjolan-benjolan di daerah tempat kelenjar getah bening berada dan seringkali pula hal itu menimbulkan kecemasan baik pada pasien, atau pun orang tua pasien apakah pembesaran ini merupakan hal yang normal, penyakit yang berbahaya ataukah merupakan suatu gejala dari keganasan. Untuk itu perlu dikenali kemungkinan-kemungkinan penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening tersebut dan gambaran klinisnya sehingga mengetahui alur tata laksana yang akan dilakukan. Pembesaran kelenjar getah bening 55% berada di daerah kepala dan leher. Tak perlu khawatir sebenarnya, namun juga harus tetap waspada. Akan lebih bijaksana jika diperiksakan ke dokter untuk diteliti lebih lanjut, apakah benjolan disebabkan infeksi biasa atau keganasan.
Kelenjar getah bening (KGB) adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh kita. Tubuh kita memiliki kurang lebih sekitar 600 kelenjar getah bening, namun hanya di daerah sub mandibular (bagian bawah rahang bawah; sub: bawah; mandibula: rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. Terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar getah bening membesar. Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan sel-sel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di kelenjar getah bening (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolite macrophage (gaucher disease). Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka kita dapat mengarahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB.
Intinya, benjolan, bisa berupa tumor baik jinak atau ganas, bisa pula berupa pembesaran kelenjar getah bening. Kelenjar ini ada banyak sekali di tubuh kita, antara lain di daerah leher, ketiak, dalam rongga dada dan perut, di sepanjang tulang belakang kiri dan kanan sampai mata kaki. Kelenjar getah bening berfungsi sebagai penyaring bila ada infeksi lokal yang disebabkan bakteri atau virus. Jadi, fungsinya justru sebagai benteng pertahanan tubuh.
Nah, bila ada benjolan atau pembesaran di salah satu bagian tubuh anak, entah itu di belakang kepala, telinga, ketiak, leher, bawah dagu, atau bagian tubuh lainnya, saran pertama-tama yang dicari adalah benjolan ini gara-gara infeksi atau bukan. Umumnya, karena infeksi. Apalagi di negara kita infeksi masih banyak terjadi. Membesarnya kelenjar, berarti terjadi reaksi perlawanan tubuh terhadap kuman penyakit sebagai penyebab infeksi. Infeksi itu sebetulnya berada di daerah sekitar kelenjar dan bukan di kelenjarnya. Kalau ada infeksi di gigi, misalnya, yang membengkak adalah daerah dagu bawahnya. Hal ini sebagai reaksi peradangan lokal. Infeksi yang terjadi ini pun, disebabkan oleh bakteri biasa, bakteri TBC, virus, dan lain-lain. Setiap kali ada infeksi, kelenjar ini bisa membesar lagi. Karena sebelum kuman masuk ke dalam tubuh, pertama-tama akan ditangkap oleh kelenjar getah bening ini. Jadi ibaratnya seperti benteng tentara. Bila pembesaran kelenjar terjadi di daerah leher, bisa berasal dari infeksi di daerah sekitarnya, semisal sakit gigi atau infeksi telinga. Ada juga yang menandakan penyakit TBC sebagai reaksi lokal di paru-paru. Untuk itu harus dilihat, pembesaran kelenjar tersebut., cepat atau lambat tumbuhnya. Kalau ternyata memang sering sakit gigi atau ada infeksi di telinga, maka infeksinya diobati lebih dahulu. Begitu juga di ketiak. Kadang infeksi biasa, semisal ada bisul di daerah sekitarnya. Sedangkan pembesaran kelenjar yang ada dalam rongga dada dan perut sulit dideteksi karena tidak bisa dilihat, kecuali lewat pemeriksaan khusus. Alhasil, yang kerap terjadi, ketika dibawa ke dokter, sudah terjadi keganasan. Perut anak sudah membuncit, lalu ada gejala muntah, ada gangguan saluran kemih dan ginjal, sehingga anak susah BAK atau pun BAB, dan lainnya. Hal ini terjadi karena ada semacam massa yang menekan organ lainnya. Pada penderita leukemia, di mana terjadi keganasan pada sel darahnya, biasanya juga menampakkan adanya pembesaran kelenjar getah bening. Nah, bila sudah sampai ke kelenjar getah bening, berarti penyakitnya sudah jauh menyebar. Selain kelenjar yang membengkak, biasanya disertai pula dengan pucat, demam, tak nafsu makan, dan sebagainya.
Jika pembengkakan terjadi karena infeksi, justru pertanda yang baik. Artinya, kelenjar getah bening tersebut berfungsi membantu pertahanan tubuh. Jadi, tak apa-apa, tak perlu dicegah. Justru bila tidak membengkak, infeksinya akan jadi meluas lebih jauh. Misal, giginya ada infeksi karena berlubang, bila kelenjar di bawah dagunya tidak membengkak, maka kuman dari gigi tersebut akan lolos dan bisa ke mana-mana dalam tubuh, akibatnya bisa timbul panas badan pada si anak. Dengan demikian, kalau ada infeksi dan kelenjar getah beningnya membengkak, justru kita harus berterima kasih, karena bakterinya ditangkap di situ. Ibaratnya, kelenjar ini seperti sistem keamanan lingkungan (siskampling) yang menangkap pencuri, sebelum si pencuri kabur lewat gang-gang kecil. Pembengkakan kelenjar ini pun tak bisa dicegah karena merupakan suatu reaksi infeksi.
Jika memang tak terjadi infeksi, kemungkinan adalah tumor. Apalagi bila pembesaran kelenjar di daerah-daerah tersebut di atas, pertumbuhannya cepat dan mudah membesar. Tentunya ini sangat berbahaya. Bila sudah sebesar biji nangka, misalnya, apalagi bila ditekan tidak sakit, maka perlu diwaspadai. Jalan terbaik, adalah dilakukan biopsy di kelenjar tersebut. Dilihat dan diambil kelenjarnya dengan ditusuk jarum. Bisa juga dengan mengangkat jaringan kelenjar seluruhnya dengan jalan operasi dan kemudian diperiksa jenis sel-nya untuk memastikan apakah sekadar infeksi atau keganasan. Jika tumor dan ternyata ganas, pembesaran kelenjar akan cepat terjadi. Dalam sebulan, misalnya, sudah membesar dan tak terasa sakit saat ditekan. Beda dengan yang disebabkan infeksi. Umumnya tak bertambah besar dan jika daerah di sekitar benjolan ditekan, terasa sakit.
Jika benjolan disebabkan infeksi, cukup dengan obat antibiotic maka benjolan akan mengecil bahkan hilang sama sekali kendati umumnya meninggalkan bekas yang sifatnya menetap, yaitu sebesar biji jagung atau biji kacang hijau, misalnya. Antibiotic pun hanya diberikan jika disebabkan infeksi bakteri. Kalau karena virus, didiamkan saja juga akan sembuh sendiri. Untuk benjolan di rongga dada atau perut yang berjenis keganasan (tumor), pemeriksaan dilakukan dengan CT Scan untuk diketahui lokasinya. Setelah itu dokter bedah akan melihat, apakah operasi bisa dilakukan atau tidak. Bisa saja terjadi, dokter tak dapat mengangkat jaringan secara keseluruhan karena sudah terjadi perlengketan di mana-mana. Resikonya tinggi karena dapat terjadi perdarahan yang lebih banyak. Jadi, sebaiknya tetap waspada terhadap benjolan di tubuh sang buah hati meski tak perlu juga seperti kebakaran jenggot.
Epidemiology
Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar getah bening dalam ukuran, konsistensi atau pun jumlahnya. Pada daerah leher (cervical), pembesaran kelenjar getah bening didefinisikan bila kelenjar membesar lebih dari diameter satu centimeter. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher sering terjadi pada anak-anak. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki kelenjar getah bening daerah leher yang teraba. Dari studi di Belanda terdapat 2.556 kasus limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan dan 10% dirujuk kepada sub-spesialis, 3.2% membutuhkan biopsy dan 1.1% mengalami keganasan. Studi kedokteran keluarga di Amerika Serikat tidak ada dari 80 pasien dengan limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan yang mengalami keganasan dan tiga dari 238 pasien yang mengalami keganasan dari limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan. Pasien usia lebih dari 40 tahun dengan limfadenopati yang tidak dapat dijelaskan memiliki risiko keganasan 4% dibanding risiko keganasan 0,4% bila ditemukan pada pasien kurang dari 40 tahun.
Limfadenopati berarti penyakit pada kelenjar atau aliran getah bening (sistem lymphatic). Biasanya, penyakit tersebut terlihat sebagai kelenjar getah bening menjadi bengkak, sering tanpa rasa sakit. Pembengkakan kelenjar itu disebabkan oleh reaksi sistem kekebalan tubuh terhadap berbagai infeksi, termasuk HIV dan TB. Ada ratusan kelenjar getah bening di tubuh kita, dengan ukuran antara sebesar kepala peniti hingga biji kacang. Organ ini sangat penting untuk fungsi sistem kekebalan tubuh, dengan tugas menyerang infeksi dan menyaring cairan getah bening. Sebagian besar kelenjar getah bening ada di daerah tertentu, misalnya mulut, leher, lengan bawah, ketiak, dan kunci paha.
Segera setelah seseorang terinfeksi HIV, kebanyakan virus keluar dari darah. Sebagian melarikan diri ke sistem lymphatic (getah bening) untuk menyembunyikan diri dan menggandakan diri dalam sel di kelenjar getah bening. Beberapa ilmuwan menganggap bahwa hanya 2% HIV ada dalam darah. Sisanya ada di sistem lymphatic, termasuk limpa, di lapisan usus dan di otak. Infeksi HIV sendiri dapat menyebabkan limfadenopati atau pembengkakan kelenjar getah bening. Limfadenopati adalah salah satu gejala umum infeksi primer HIV. Infeksi primer atau akut adalah penyakit yang dialami oleh sebagian orang beberapa hari atau minggu setelah tertular HIV. Gejala lain termasuk demam dan sakit kepala, dan sering kali penyakit ini dianggap flu.
Walaupun limfadenopati sering disebabkan HIV sendiri, penyakit ini dapat gejala infeksi lain, termasuk TB di luar paru, syphilis, histoplasmosis, virus sitomegalia, sarcoma Kaposi, lymphoma dan kelainan kulit.
Limfadenopati generalisata yang persistent (persistent generalized lymphadenopathy/PGL) adalah limfadenopati pada beberapa kelenjar getah bening yang bertahan lama. PGL adalah gejala khusus infeksi HIV yang timbul pada lebih dari 50% ODHA dan sering disebabkan oleh infeksi HIV sendiri. Batasan limfadenopati pada infeksi HIV adalah sebagai berikut:
Ø Melibatkan sedikitnya dua kelompok kelenjar getah bening;
Ø Sedikitnya dua kelenjar yang symmetric berdiameter lebih dari 1 cm dalam setiap kelompok;
Ø Berlangsung lebih dari satu bulan; dan
Ø Tidak ada infeksi lain yang menyebabkannya.
Pembengkakan kelenjar getah bening bersifat tidak sakit, symmetric (kiri-kanan sama), dan kebanyakan terdapat di leher bagian belakang dan depan, di bawah rahang bawah, di ketiak serta di tempat lain, tidak termasuk kunci paha. Biasanya kulit pada kelenjar yang bengkak karena PGL akibat HIV tidak berwarna merah. Kelenjar yang bengkak kadang kala sulit dilihat, dan lebih mudah ditemukan melalui menyentuhnya. Biasanya kelenjar ini berukuran antara ukur kacang polong dan buah anggur, dan bila diraba, merasa seperti buah anggur. PGL berkembang secara pelan dan mungkin dapat menghilang pada saat jumlah CD4 menurun menjelang 200. Kurang lebih 30% orang dengan PGL juga mengalami splenomegali (pembesaran limpa).
Asal jumlah, tempat dan ukuran kelenjar yang bengkak tidak berubah, orang dengan PGL tidak membutuhkan pengobatan lebih lanjut, selain pemantauan setiap periksa ke dokter. Perubahan pada ciri kelenjar harus secepatnya dilaporkan ke dokter. Bila kelenjar menjadi semakin besar, berwarna merah, sakit atau tampaknya berisi cairan bila diraba, dan dokter mencurigai ada infeksi bakteri, dokter mungkin akan memberi obat antibiotic. Kalau tidak ada perubahan, dokter mungkin akan melakukan aspirasi (mengambil contoh kecil dari kelenjar dengan jarum tipis, untuk diperiksa dengan microscope). Aspirasi ini berguna untuk menyingkirkan diagnosis lymphoma, limfadenopati karena sarcoma Kaposi, penyakit jamur, TB atau penyebab yang lain. Bila kelenjar terus membesar, mungkin dokter akan menyedot cairan isinya dengan jarum kecil (aspirasi) agar tidak meledak.
Limfadenopati dapat terjadi dari awal infeksi HIV, dan PGL biasanya dialami waktu belum ada gejala lain, sering pada waktu jumlah CD4 di atas 500. Sebaliknya, hilangnya PGL dapat menunjukkan kita tidak lama lagi akan masuk tahap AIDS, berarti sebaiknya kita mempertimbangkan mulai terapi antiretroviral (ART). Garis Dasar Limfadenopati sering di antara gejala pertama infeksi HIV, yang dialami waktu infeksi primer atau akut, beberapa minggu setelah terinfeksi. Penyakit ini ditandai pembengkakan pada satu atau lebih kelenjar getah bening, biasanya di leher dan ketiak, tetapi kadang kala di tempat lain. Gejala ini biasanya cepat hilang tanpa diobati. Namun gejala ini dapat bertahan terus, menjadi PGL.
Limfadenopati generalisata yang persistent (PGL) adalah kelenjar yang bengkak di sedikitnya dua tempat secara symmetric. PGL biasanya dialami waktu tahap infeksi HIV tanpa gejala, dengan jumlah CD4 di atas 500, dan sering hilang sebagaimana jumlah CD4 menurun menjelang 200. Selain infeksi HIV sendiri, limfadenopati dapat disebabkan oleh infeksi lain, termasuk TB di luar paru dan syphilis. Jika ada gejala lain, sebaiknya ada pemeriksaan secara teliti untuk menyingkirkan alasan lain. Bila tidak ada alasan lain, limfadenopati tidak perlu diobati. Limfadenopati tidak berkembang menjadi lymphoma (kanker pada sistem lymphatic), dan tidak menunjukkan peningkatan dalam kemungkinan lymphoma akan terjadi.
Lymphoma
Lymphoma adalah kanker yang tumbuh akibat mutasi sel limfosit (sejenis sel darah putih) yang sebelumnya normal, seperti halnya limfosit normal, limfosit ganas dapat tumbuh pada berbagai organ dalam tubuh termasuk kelenjar getah bening, limpa, sumsum tulang, darah atau pun organ lain. Ada dua jenis kanker sistem limfotik yaitu penyakit Hodgkin dan lymphoma non-Hodgkin (NHL). Kanker kelenjar getah bening atau lymphoma adalah sekelompok penyakit keganasan yang berkaitan dan mengenai sistem lymphatic. Sistem lymphatic merupakan bagian penting dari sistem kekebalan tubuh yang membentuk pertahanan alamiah tubuh melawan infeksi dan kanker. Cairan lymphatic adalah cairan putih menyerupai susu yang mengandung protein lemak dan limfosit yang semuanya mengalir ke seluruh tubuh lewat pembuluh lymphatic. Ada dua macam sel limfosit yaitu sel B dan T. Sel B berfungsi membantu melindungi tubuh melawan bakteri dengan membuat antibodi yang memusnahkan bakteri.
Gejala dan penyakit kanker kelenjar getah bening meliputi pembengkakan kelenjar getah bening pada leher, ketiak atau pangkal paha. Pembengkakan kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan secara drastis, rasa lelah yang terus menerus, batuk-batuk dan sesak napas, gatal-gatal, demam tanpa sebab dan berkeringat malam hari. Seringkali penderita tidak menunjukkan gejala khas hanya memiliki semacam benjolan atau pembengkakan kelenjar getah bening pada leher. Karena tidak ada keluhan khas banyak pasien baru berobat saat masuk stadium lanjut sehingga sel kanker sudah menyebar dan sulit diangkat dengan operasi.
WHO memperkirakan sekitar 1,5 juta orang di dunia saat ini hidup dengan NHL dan 300 ribu orang meninggal karena penyakit ini tiap tahun. Sekitar 55 persen dari NHL tipenya agresif dan tumbuh cepat. NHL merupakan kanker tercepat ketiga pertumbuhannya setelah kanker kulit dan paru-paru. Angka kejadian NHL meningkat 80 persen dibandingkan tahun 1970-an. Setiap tahun angka kejadian penyakit ini meningkat 3-7 persen. NHL banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia 45-60 tahun. Makin tua usia makin tinggi risiko terkena lymphoma karena daya tahan tubuhnya menurun. Hingga kini penyebab lymphoma belum diketahui secara pasti. Ada empat kemungkinan penyebabnya yaitu faktor keturunan, kelainan sistem kekebalan, infeksi virus atau bakteri dan toxin lingkungan (herbicide, pengawet, pewarna kimia).
Penyebabnya multifactor: Terdapat lebih dari 30 subtype NHL (90 persen dari jenis sel B) yang dapat diklasifikasikan dengan pertimbangan beberapa faktor, penampakan di bawah microscope, ukuran, kecepatan tumbuh dan organ yang kena. Lymphoma indolent (derajat rendah) tumbuh lambat sehingga diagnostic awal lebih sulit. Pasien dapat bertahan hidup selama bertahun-tahun tetapi belum ada pengobatan yang menyembuhkan. Pasien biasanya memberi respon baik pada terapi awal, tetapi sangat mungkin kambuh lagi. Penderita lymphoma indolent bisa mendapat terapi hingga enam kali sepanjang hidup, tetapi makin lama respon-nya menurun. Lymphoma agresif (derajat keganasan tinggi) cepat tumbuh dan menyebar. Jika dibiarkan tanpa pengobatan dapat mematikan dalam enam bulan. Angka harapan hidup rata-rata lima tahun dan 30-40 persen sembuh. Pasien yang terdiagnosa dini langsung diobati lebih mungkin meraih risiko sempurna dan jarang kambuh, karena ada proteksi kesembuhan, biasanya pengobatan lebih agresif.
TB Kelenjar
Masih banyak masyarakat kita yang memahami penyakit TBC atau TB (Tuberkulosis) hanya menyerang paru-paru saja. Padahal TBC Juga menyerang bagian-bagian tubuh lain, seperti tulang, kulit, meningitis TB. ginjal, hati, dan kelenjar. Pada TBC kelenjar, terutama ditemukan di sekitar leher, berupa pembesaran kelenjar getah bening. Jika sampai pecah dan menembus kulit disebut sklofuloderma. “Pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening memang harus kita duga TBC kelenjar sebagai penyebabnya. Mengingat angka kejadian TBC yang masih tinggi di masyarakat kita.” kata Dokter spesialis penyakit dalam. Ari Fahrlal Syam, dalam mills kesehatan yang diterima Warta Kota Senin (31/5). Indonesia menduduki posisi ketiga di dunia dalam jumlah penyakit TBC, setelah China dan India. Data tahun 2006 menyebutkan Jumlah pasien TB di Indonesia ada 534.000 orang, dengan angka kematian mencapai 88 000 orang, di mana sebagian besar adalah penderita berusia produktif (15-50 tahun).Jika dokter menduga ada TBC kelenjar, pemeriksaan ke arah TBC paru tetap harus dilakukan seperti foto thorax dan Mantoux test, pemeriksaan lab seperti LED perlu dilakukan. Jika tidak ditemukan TBC paru-paru, dokter harus melakukan pemeriksaan histopathology dari jaringan kelenjar getah bening, yang diambil secara biopsy untuk memastikan penyakit TBC kelenjar.
Adanya gejala umum selain adanya pembesaran kelenjar getah bening Juga mesti dievaluasi. Secara umum gejala awal penyakit ml tidak spesifik yaitu adanya demam yang tidak terlalu tinggi (biasanya kurang dari 38 derajat Celsius), keringat pada malam hari, rasa tidak enak badan, dan berat badan turun. Empat gejala utama ini kadang kala tidak diperhatikan pada awalnya oleh pasien yang mengalami penyakit ini. Pasien biasanya hanya menganggap keluhan-keluhan ini hanya kelelahan biasa saja dan umumnya mereka mencoba untuk mengatasi sendiri dengan menggunakan obat-obat anti flu yang dibeli di warung atau mengkonsumsi supplement.
Untuk mengobati TBC kelenjar membutuhkan waktu yang panjang. Pasien yang sudah dipastikan menderita sakit TBC minimal harus minum obat selama enam bulan. Pada pasien TB extra paru seperti TBC kelenjar pengobatan bisa lebih lama. Pada dua bulan pertama, umumnya pasien yang menderita TBC harus minum minimal empat macam obat antara lain yang sering digunakan sebagai pengobatan pertama yaitu rlfampisln. Isonlasld (IND), pirazina-mld dan cthambutol. Terus terang kita tidak bisa lari dari kenyataan bahwa minum obat dengan berbagai macam dan jangka waktu yang panjang membuat kepatuhan seseorang akan berkurang. Selain itu obat TBC yang berbagai macam ini kadang kala menimbulkan efek samping pada pasien yang mengkonsumsi obat tersebut. “Kepatuhan dan keinginan untuk sembuh adalah syarat yang harus dimiliki oleh seseorang yang menderita TBC.” kata Ari Fahrlal Syam. Oleh karena itu bagi penderita TBC ada dua hal yang selalu diperhatikan, yaitu kesembuhan diri sendiri dan tidak menularkan kepada orang lain. Selain pengobatan, pasien yang menderita TBC Juga harus terus menerus memperhatikan makanannya. Diusahakan agar selalu mengkonsumsi makanan yang bergizi. “Sebagian tambahan informasi untuk masyarakat luas, saat ini bagi masyarakat tidak mampu disediakan obat anti TBC gratis yang disediakan di puskesmas baik puskesmas kelurahan dan kecamatan.” ujar Dr Ari lagi. Yang terpenting adalah segera mendeteksi anggota keluarga yang mempunyai gejala-gejala terinfeksi TBC dan segera membawa ke puskesmas untuk dievaluasi lebih lanjut. Jika terbukti menderita TBC masuk dalam program pengobatan TBC yang saat ini diberikan cuma-cuma.
Tuberculosis – yang disingkat TBC atau TB – adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan Pulmonary TB. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari pulmonary TB. Bila kuman TB menyerang otak dan sistem syaraf pusat, akan menyebabkan meningeal TB. Bila kuman TB menginfeksi hampir seluruh organ tubuh, seperti ginjal, jantung, saluran kencing, tulang, sendi, otot, usus, kulit, disebut miliary TB atau extra-pulmonary TB.
Kuman TB berbentuk batang dan memiliki sifat khusus, yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga sering disebut juga sebagai Basil atau bakteri Tahan Asam (BTA). Bakteri TB akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung. Tetapi dalam tempat yang lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidup selama beberapa jam. Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama (dorman) selama beberapa tahun.
Bakteri TB menyebar bila orang dewasa penderita TB aktif yang tidak tertangani dengan baik atau memperoleh pengobatan, bersin atau batuk sehingga mengeluarkan sputum droplet (percikan dahak) yang mengandung kuman TB. Bila kuman terhirup oleh orang dewasa lain, anak atau bayi yang sehat, menyebabkan mereka terinfeksi M. tuberculosis.
Secara umum, hanya TBC paru-paru (pulmonary TB) yang menular. Namun orang yang tertular tidak selalu akan sakit TBC paru-paru juga, tergantung bagian tubuh (organ) mana yang diserang oleh bakteri TB. Selain dari droplet dahak penderita TBC aktif, kuman TB juga dapat masuk ke tubuh manusia dari susu sapi murni yang tidak diolah (dimasak) dengan sempurna. Meskipun menular, tetapi orang tertular tuberculosis tidak semudah tertular flu. Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yang cukup lama dan intensif dengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic, seseorang yang kesehatan fisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya 8 jam sehari selama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi. Sementara masa inkubasi TB sendiri, yaitu waktu yang diperlukan dari mula terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan.
Tidak semua orang yang terinfeksi bakteri TB, lalu menjadi sakit TB. Menurut TB/HIV Clinical Manual hanya sekitar 10% dari yang terinfeksi, berlanjut menjadi penderita TB (TB aktif). Kelompok yang paling rawan terinfeksi bakteri TB adalah bayi dan anak usia kurang dari 1 tahun. Setelah itu, tingkat kerawanannya menurun. Bahkan pada kisaran usia 5-9 tahun, anak-anak memiliki tingkat resiko terinfeksi yang paling rendah. Usia 10 tahun ke atas, tingkat kerawanan infeksi itu kemudian akan meningkat kembali, meskipun tidak setinggi kelompok usia 0-1 tahun.
Anak-anak yang sakit TBC tidak dapat menularkan kuman TB ke anak lain atau ke orang
dewasa. Sebab, pada anak biasanya TB bersifat tertutup. Kalau pun ada sekresi dahak, konsentrasi atau jumlah bakteri dalam droplet cenderung sedikit. Jadi kalau ada anak yang terinfeksi TBC, sudah pasti sumber penularnya adalah orang dewasa yang ’dekat’ dengannya. Orang dewasa penderita TB aktif yang telah menjalani pengobatan selama 2 minggu juga sudah aman. Dalam arti, ia sudah tidak menularkan kuman TB lagi. Meski demikian, yang bersangkutan tetap harus meneruskan terapi obatnya hingga selesai, untuk menghindari MDR (multi-drugs resistant) TB atau kuman TB yang resistant terhadap obat anti TB.
Sesungguhnya mendiagnosa tuberculosis pada anak, terlebih pada anak-anak yang masih sangat kecil, sangat sulit. Diagnosis tepat TBC tak lain dan tak bukan adalah dengan menemukan adanya Mycobacterium tuberculosis yang hidup dan aktif dalam tubuh suspect TB atau orang yang diduga TBC. Caranya yang paling mudah adalah dengan melakukan tes dahak. Pada orang dewasa, hal ini tak sulit dilakukan. Tapi lain ceritanya, pada anak-anak karena mereka, apalagi yang masih usia balita, belum mampu mengeluarkan dahak. Karenanya, diperlukan alternatif lain untuk mendiagnosa TB pada anak.
Kesulitan lainnya, tanda-tanda dan gejala TB pada anak seringkali tidak spesifik (khas). Cukup banyak anak yang over-diagnosed sebagai pengidap TB, padahal sebenarnya tidak. Atau under-diagnosed, maksudnya terinfeksi atau malah sakit TB tetapi tidak terdeteksi sehingga tidak memperoleh penanganan yang tepat. Diagnosis TBC pada anak tidak dapat ditegakkan hanya dengan 1 atau 2 tes saja, melainkan harus komprehensif. dr. Davide Manissero dari WHO Indonesia (pada seminar PESAT 5 Jakarta, 4 Maret 2006) mengibaratkan diagnosa TBC itu bagaikan menggambar sekuntum bunga. Penyakit TBC diibaratkan sebagai putik bunga, sementara 4 mahkota bunga yang melingkupi putik adalah riwayat kontak atau pemaparan dengan penderita TB aktif, gejala, tes Mantoux (uji Tuberculin), dan foto roentgen. Kemudian, jika memungkinkan dilakukan uji bacteriology (yang dilambangkan sebagai tangkai bunga) untuk menemukan ’biang keladinya’ alias kuman TBC.
Menurut dr. Bambang Supriyatno, SpAK dalam seminar Tuberculosis (24 Juni 2006), untuk memastikan apakah anak benar sakit TBC, dokter memerlukan satu alat diagnostic gabungan, yaitu sistem pembobotan (scoring). Ikatan Dokter Anak Indonesia telah mengeluarkan standar untuk sistem scoring ini. Memang hanya dokter yang berwenang untuk melakukan pembobotan (scoring). Namun demi kepentingan anak, sebaiknya orang tua juga proactive berdiskusi dengan sang dokter dan membekali diri dengan pengetahuan tentang penyakit ini.
Penyakit TBC adalah penyakit infeksi. Artinya, pasti ada sumber penularnya. Karena penularan TB memerlukan waktu pemaparan (exposure) yang cukup lama, maka apabila anak menderita TBC pastilah ’sumbernya’ adalah orang yang sehari-hari dekat dengannya. Entah itu ayah, ibu, kakek, nenek, pengasuh, atau orang lain yang tinggal satu rumah dengan anak dalam waktu yang cukup lama. Maka dari itu, ketika seorang anak atau bayi diduga menderita TB, semua orang yang sehari-hari dekat dengan si kecil harus dipastikan mengidap TBC atau tidak.
Tingginya prevalensi (angka kejadian) TBC di Indonesia, menyebabkan uji Tuberkulin (Mantoux test) tak lagi efektif untuk mendiagnosa TBC pada orang dewasa karena sebagian besar orang dewasa yang tinggal dan hidup di sini sudah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Pada orang dewasa, diagnosis TB dapat dilakukan melalui uji dahak (sputum test) dan foto roentgen paru-paru. Uji dahak dilakukan untuk mengetahui keberadaan BTA dalam dahak. Tempat yang tepat (dan murah) untuk melakukan uji ini adalah Puskesmas. Foto roentgen paru-paru dari orang dewasa yang mengidap TB aktif, memberikan gambaran yang sangat khas. Walaupun anak tak tampak sakit tapi bila terbukti ada orang dewasa (yang dekat dengan anak) yang sakit TBC, maka orang tua ’harus’ curiga anak terinfeksi TB dan membawanya ke dokter, RS atau puskesmas agar anak mendapatkan penanganan yang tepat, untuk mencegahnya menjadi sakit TB. Oleh sebab itu, sebelum mempekerjakan orang di rumah (pembantu rumah tangga, pengasuh anak, supir keluarga), sebaiknya orang tua memastikan lebih dulu kondisi kesehatan orang-orang tersebut. Karena mereka lah yang lebih banyak berada di sekitar anak, apalagi bila kedua orang tua (ayah dan ibu) bekerja penuh waktu.
Tuberculosis pada anak-anak seringkali tidak menimbulkan gejala khusus. Gejala utama TB pada orang dewasa adalah batuk berdahak yang terus menerus selama 3 minggu atau lebih. Sayangnya, pada anak-anak, umumnya batuk lama bukan gejala utama TB. Batuk lama, juga bisa manifestasi dari alergi.
Menurut Pedoman Nasional Tuberkulosis (2002), gejala umum TB pada anak-anak adalah sebagai berikut:
- Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas dan tidak naik dalam 1 bulan meskipun sudah dengan penanganan gizi yang baik.
- Nafsu makan tidak ada (anorexia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik (failure to thrive) dengan adekuat.
- Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas, setelah disingkirkan kemungkinan penyebab lainnya (bukan typhus, malaria atau infeksi saluran nafas akut). Dapat juga disertai keringat malam.
- Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak sakit, di leher, ketiak dan lipatan paha.
- Gejala –gejala dari saluran nafas, misalnya batuk lama lebih dari 30 hari (setelah disingkirkan sebab lain dari batuk), nyeri dada ketika bernafas atau batuk.
- Apabila bakteri TB menyebar ke organ-organ tubuh yang lain, gejala yang ditimbulkan akan berbeda-beda. Misalnya; Kaku kuduk, muntah-muntah, dan kehilangan kesadaran pada TBC otak & syaraf (meningitis TB) Gibbus, pembengkakan tulang pinggul, lutut, kaki dan tangan, pada TBC tulang & sendi
Namun harus dicermati pula bahwa gejala-gejala di atas bukan monopoli TBC, karena banyak juga jenis penyakit lain yang menimbulkan gejala serupa. Meski begitu, bila anak mengalami gejala-gejala seperti tersebut di atas, sah-sah saja bila orang tua curiga. Tetapi kecurigaan ini harus dimanifestasikan secara rasional, dengan cara memastikan dengan sebenar-benarnya apakah anak mengidap TBC atau tidak. Terlebih bila ada orang dewasa (yang sehari-hari bergaul dekat dengan anak) yang sakit TBC, maka orang tua ’wajib’ memeriksakan kondisi kesehatan anak.
Berat badan tidak naik-naik misalnya, juga bisa disebabkan oleh banyak penyakit selain TBC. Antara lain gangguan pencernaan, infeksi saluran kemih (ISK), penyakit jantung bawaan (PJB), reflux, gangguan tiroid, atau lainnya. Karena itu, sebelum terburu-buru menduga anak mengidap TB, pastikan terlebih dahulu kemungkinan penyakit lain. Dibarengi dengan upaya perbaikan gizi selama 1 bulan. Bila setelah itu berat badan anak meningkat, berarti kemungkinan anak tidak mengidap TB. Namun apabila setelah upaya tersebut, berat badan anak tidak meningkat atau malah semakin turun dan terbukti tidak disebabkan oleh penyakit lain, maka orang tua ’wajib’ untuk curiga.
Juga harus dibedakan antara susah makan dengan kehilangan nafsu makan. Memang ada masanya dimana anak jadi susah makan, dan itu normal. Tetapi bila tiba-tiba anak sampai tidak mau makan sama sekali (anorexia) dan hal itu berlangsung lama, atau bahkan makin memburuk, maka orang tua harus ’khawatir’. Anak-anak usia balita juga seringkali mengalami pembengkakan kelenjar getah bening di bagian belakang telinga. Karena hal itu menunjukkan sistem immune tubuhnya sedang ’dilatih’ menghadapi serangan microorganism. Orang tua baru harus khawatir bila pembengkakan terjadi di leher (bukan bagian belakang telinga), ketiak dan paha, dan bengkaknya berukuran besar (diameternya lebih dari 1 cm).
Batuk lama, orang tua harus benar-benar memastikan, apakah batuk anak berlangsung dalam waktu lama (tanpa jeda) ataukah berulang, sebab, menurut dr. Bambang Supriyatno, SpAK dalam seminar Tuberkulosis (24 Juni 2006), jika anak menderita batuk berulang, maka orang tua harus ’mencurigai’ penyakit lain; seperti asma, atau sinusitis untuk anak usia di atas 5 tahun. Begitu pula dengan demam. Demam yang perlu dicurigai TB adalah demam tingkat rendah atau sumeng yang berlangsung lebih dari 2 minggu dan bukan disebabkan oleh typhus, ISK, malaria atau penyakit lain selain TBC.
Selain gejala-gejala tersebut di atas, orang tua juga harus mengamati perilaku sehari-hari anak. Anak-anak cenderung belum bisa menceritakan dengan jelas apa yang mereka rasakan. Rasa tidak enak badan, sakit, atau ketidaknyamanan yang mereka rasakan, cenderung dimanifestasikan melalui perubahan sikap, misalnya tiba-tiba rewel terus menerus, menjadi cengeng atau gampang marah.
Karena tanda-tanda dan gejala TB pada anak sangat sulit dideteksi, satu-satunya cara untuk memastikan anak terinfeksi oleh kuman TB, adalah melalui uji Tuberculin (tes Mantoux). Tes Mantoux ini hanya menunjukkan apakah seseorang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis atau tidak, dan sama sekali bukan untuk menegakkan diagnosa atas penyakit TB. Sebab, tidak semua orang yang terinfeksi kuman TB lalu menjadi sakit TB.
Sistem immune tubuh mulai menyerang bakteri TB, kira-kira 2-8 minggu setelah terinfeksi. Pada kurun waktu inilah tes Mantoux mulai bereaksi. Ketika pada saat terinfeksi daya tahan tubuh orang tersebut sangat baik, bakteri akan mati dan tidak ada lagi infeksi dalam tubuh. Namun pada orang lain, yang terjadi adalah bakteri tidak aktif tetapi bertahan lama di dalam tubuh dan sama sekali tidak menimbulkan gejala. Atau pada orang lainnya lagi, bakteri tetap aktif dan orang tersebut menjadi sakit TB.
Uji ini dilakukan dengan cara menyuntikkan sejumlah kecil (0.1 ml) kuman TBC, yang telah dimatikan dan dimurnikan, ke dalam lapisan atas (lapisan dermis) kulit pada lengan bawah. Lalu, 48 sampai 72 jam kemudian, tenaga medis harus melihat hasilnya untuk diukur. Yang diukur adalah indurasi (tonjolan keras tapi tidak sakit) yang terbentuk, bukan warna kemerahannya (erythematic). Ukuran dinyatakan dalam millimeter, bukan centimeter. Bahkan bila ternyata tidak ada indurasi, hasil tetap harus ditulis sebagai 0 mm.
Secara umum, hasil tes Mantoux ini dinyatakan positif bila diameter indurasi berukuran sama dengan atau lebih dari 10 mm. Namun, untuk bayi dan anak sampai usia 2 tahun yang tanpa faktor resiko TB, dikatakan positif bila indurasinya berdiameter 15 mm atau lebih. Hal ini dikarenakan pengaruh vaccine BCG yang diperolehnya ketika baru lahir, masih kuat. Pengecualian lainnya adalah, untuk anak dengan gizi buruk atau anak dengan HIV, sudah dianggap positif bila diameter indurasinya 5 mm atau lebih.
Namun tes Mantoux ini dapat memberikan hasil yang negatif palsu (anergi), artinya hasil negatif padahal sesungguhnya terinfeksi kuman TB. Anergi dapat terjadi apabila anak mengalami malnutrition berat atau gizi buruk (gizi kurang tidak menyebabkan anergi), sistem immune tubuhnya sedang sangat menurun akibat mengkonsumsi obat-obat tertentu, baru saja divaksinasi dengan virus hidup, sedang terkena infeksi virus, baru saja terinfeksi bakteri TB, tata laksana tes Mantoux yang kurang benar. Apabila dicurigai terjadi anergi, maka tes harus diulang.
Untuk memperkuat diagnosis, diperlukan foto roentgen paru-paru. Tapi masalahnya, gambar roentgen dari TBC paru pada anak umumnya tidak khas sehingga menyulitkan interpretasi foto. Diperlukan orang yang benar-benar ahli, untuk menghindari terjadinya over-diagnosis atau under-diagnosis.
Pada orang dewasa, kuman TBC membangun sarangnya pada paru-paru bagian atas, sehingga pada gambar roentgen-nya akan terlihat adanya infiltrate pada daerah tersebut. Sedangkan pada anak-anak, kuman TB membangun sarang di kelenjar getah bening yang lokasinya berdekatan dengan jantung. Jika hanya difoto dari depan akan sulit melihat adanya infiltrate, karena tertutup oleh bayangan jantung. Oleh karena itu, untuk memperkuat diagnosis, foto roentgen juga harus dilakukan dari arah samping. Dengan begitu, gambaran paru-paru tidak ’diganggu’ oleh bayangan jantung. Tetapi, lagi-lagi keberadaan infiltrate bukan mutlak menunjukkan anak mengidap TBC. Anak yang sedang batuk dengan dahak yang banyak, meski tidak mengidap TB bila difoto roentgen dadanya, bisa memberikan gambaran infiltrate. Oleh karenanya, foto roentgen harus dilakukan pada saat anak dalam kondisi terbaik. Paling baik memang setelah anak sembuh dari batuknya. Bila tidak memungkinkan, pilih waktu ketika batuknya minimal. Sekali lagi, foto roentgen saja tidak dapat digunakan sebagai alat untuk mendiagnosa TBC.
Uji bacteriology yang umum dilakukan adalah melalui pemeriksaan sampel dahak (tes dahak atau sputum test). Bila ditemukan adanya bakteri TB di dalam 2 sampel dari 3 sampel dahak seseorang, berarti orang tersebut dikatakan positif mengidap TBC paru aktif. Pendambilan sampel dilakukan secara SPS, maksudnya Sewaktu kunjungan pertama, esok paginya, dan Sewaktu kunjungan berikut (kedua). Selain diperiksa melalui microscope, sampel dahak juga dapat diperiksa dengan cara dibiakkan dalam medium tertentu (tes kultur dahak). Tetapi tes ini memakan waktu yang lama, sementara tes dahak yang biasa hanya memakan waktu beberapa jam saja untuk mendapatkan hasilnya. Namun tes dahak sangat sulit dilakukan pada anak-anak, karena mereka cenderung menelan dahaknya. Kalau pun ingin melakukan pemeriksaan microscopic BTA pada anak, caranya dengan menggunakan bilasan lambung anak. Tetapi cara ini dinilai menyakitkan bagi anak, sehingga tidak digunakan untuk deteksi dini. Bagi anak yang sudah mampu mengeluarkan dahaknya, maka tes dahak menjadi satu keharusan.
Biasanya, parameter yang diuji pada pemeriksaan darah adalah LED (laju endap darah) dan kadar limfosit. Tetapi keduanya ini nilai diagnostic-nya bahkan lebih rendah daripada foto roentgen, sehingga hanya dapat digunakan sebagai data pendukung. Nilai LED dan limfosit yang tinggi (di atas kadar normal) hanya menunjukkan terjadinya infeksi di dalam tubuh. Akan tetapi, semua jenis infeksi juga dapat meningkatkan nilai LED dan limfosit dalam darah.
Bila anak positif sakit TBC, maka harus diobati sampai benar-benar sembuh. Kombinasi obat anti TBC (OAT) untuk anak adalah Isoniasid (INH), Rifampisin, dan Pirazinamid. Ketiga obat tersebut diberikan selama 2 bulan pertama, lalu setelah itu, yaitu mulai bulan ketiga sampai keenam (4 bulan berikutnya) hanya diberikan kombinasi INH dan Rifampisin. Untuk bisa sembuh, anak (dan orang dewasa) penderita TB harus mengkonsumsi OAT secara teratur, setiap hari, dan dalam jangka waktu lama. Bakteri TB ini ’mati’ secara sangat perlahan. Butuh waktu minimal 6 bulan untuk ’membunuh’ semua bakteri Tb dalam tubuh. Setelah mengkonsumsi OAT selama 2 minggu, anak mungkin akan merasa lebih baik dan tampak sehat. Tetapi ia tetap harus mengkonsumsi OAT sampai selesai masa pengobatannya, karena pada saat itu belum semua bakteri TB mati. Pada anak, lamanya pengobatan TB ini tergantung dari jenis TB yang diderita. Untuk TB paru-paru (pulmonary TB), lama pengobatan cukup 6 bulan saja. Alasannya, kuman TB yang ’hidup’ dalam tubuh anak penderita TB aktif, jumlahnya jauh lebih sedikit daripada kuman yang ada dalam orang dewasa penderita TB aktif. Kenapa bisa begitu, karena ini adalah berkat ’perlindungan’ dari imunisasi BCG. Sisa kuman yang masih ada setelah terapi pengobatan selesai, sudah tidak dapat berkembang biak lagi sehingga tidak berbahaya. Namun, untuk jenis TB yang lebih berat, yakni meningeal TB dan miliary TB, lamanya pengobatan setidaknya 9 bulan.
Bagaimana bila anak melewatkan dosis OAT-nya, menurut dr. Davide dari WHO Indonesia pada seminar PESAT 5 (4 Maret 2006), apabila anak penderita TBC aktif melewatkan dosis OAT sampai maksimal 7 dosis (berarti 1 minggu), ia tidak perlu mengulang dari awal lagi, cukup meneruskan saja sisa masa terapinya. Karena jumlah kuman TB dalam tubuh anak jauh lebih sedikit daripada yang ada dalam tubuh orang dewasa, sehingga resistensi kuman juga menjadi jauh lebih rendah. Tetapi bila lewat lebih dari 1 minggu dan atau hal itu terjadi berulang kali, orang tua harus segera berkonsultasi dengan petugas kesehatan (dokter) yang berwenang.
Ketiga obat anti TBC tersebut sebenarnya bersifat racun bagi hati, apalagi karena harus dikonsumsi dalam jangka panjang. Oleh karena, setelah selesai masa pengobatan, biasanya dokter memeriksa fungsi kerja hati (SGOT/SGPT). Isoniazid atau INH juga dapat menimbulkan reaksi negatif berupa kesemutan, nyeri otot, bahkan gangguan kesadaran. Untuk mengurangi efek tersebut, diberikan supplement vitamin B6 (piridoxin) selama masa pengobatan.
Obat anti TBC untuk orang dewasa, selain INH, Rifampisin dan Pirazinamid, juga ada satu jenis obat lagi yaitu etambutol. Tetapi, jenis obat yang satu ini tidak diberikan untuk anak-anak yang ’hanya’ sakit TB paru-paru. Karena efek samping etambutol pada anak berusia kurang dari 8 tahun adalah buta warna dan/atau pandangan terbatas (seperti memakai kacamata kuda). Meski demikian, pada anak dengan kasus sakit TB yang berat (TB meningitis atau milier), ’terpaksa’ harus menggunakan etambutol, dengan catatan dosisnya harus tepat. Mengingat demikian beratnya efek samping OAT, sudah seharusnya bila orang tua benar-benar memastikan apakah anak sakit TB atau tidak. TB/HIV Clinical Manual yang diterbitkan oleh WHO menyebutkan bahwa inisiasi (pemulaian) pengobatan TBC pada anak merupakan proses aktif. Apabila secara umum anak tidak tampak ’sakit’, tak perlu terburu-buru untuk memulainya! Alih-alih demikian, sebaiknya orang tua bersama-sama dengan dokter yang menangani anak, melakukan pengamatan yang lebih mendalam lagi tentang kondisi anak. Ini karena kerja TBC pada anak tidak sama seperti TBC pada orang dewasa. Jumlah kuman TBC yang ada dalam tubuh anak jauh lebih sedikit dari jumlah yang ada dalam tubuh orang dewasa, dengan sendirinya perkembangan penyakit itu juga lebih lambat pada anak. Tapi lain ceritanya, bila kondisi anak terlihat parah – sampai tidak dapat bangun, misalnya – atau usia anak masih sangat muda (di bawah 1 tahun). Pada kondisi- kondisi tersebut, pengobatan mau tidak mau harus segera dimulai.
Istilah latent TB atau TB latent ini sering kita temui di internet. Sesungguhnya, yang dimaksud dengan TB latent adalah orang yang terinfeksi bakteri TB tetapi tidak menjadi sakit TB (mengidap TB aktif). Dengan kata lain TB laten adalah infeksi TB. Dikatakan latent karena kuman TB tidak aktif tetapi juga tidak mati, melainkan tidur lama (dorman). TB pada kondisi ini tidak menular.
Orang dengan infeksi ini, tidak menunjukkan gejala-gejala TB dan sama sekali tidak merasa sakit. Bahkan foto roentgen paru-parunya normal dan bila dites dahaknya pun akan negatif. Keberadaan TB latent atau infeksi TB ini hanya bisa dideteksi melalui uji tuberculin atau pemeriksaan darah khusus TB. Karena sistem immune tubuhnya memang belum sempurna, maka anak-anak balita adalah kelompok yang paling rentan terinfeksi kuman TB. Tetapi berkat vaccine BCG yang diberikan segera setelah bayi lahir, membuat anak tidak berkembang menjadi sakit TB. Anak yang terinfeksi TB ini ibarat bom waktu, yang akan ’meledak’ sewaktu-waktu bila kondisinya tepat. Yang dimaksud dengan kondisi yang tepat adalah pada saat daya tahan tubuh anak sedang menurun karena sedang sakit berat (karena penyakit lain), atau bisa juga penyakit TBC-nya muncul setelah si anak tumbuh dewasa atau berusia lanjut. Karenanya, apabila anak positif terinfeksi TB, walaupun tidak berkembang menjadi sakit TB, tetap perlu diberi pengobatan pencegahan (prophylaxis). Jumlah bakteri TB dalam infeksi TB lebih sedikit dari TB aktif, sehingga penanganannya pun lebih mudah, cukup dengan satu jenis obat saja, yaitu INH (isoniazid). Lama pengobatan pencegahan ini, menurut Pedoman Nasional Tuberculosis, berlangsung selama 6 bulan saja, tidak lebih! Akan tetapi, prophylaxis hanya efektif bila anak berusia <>Indonesia, sama sekali tidak efektif alias percuma. Mengapa, karena negara Indonesia ini bisa diibaratkan sebagai reservoir besar kuman TB, sehingga bisa dikatakan sebagian besar orang dewasa di Indonesia sudah terinfeksi kuman TB.
Karena sumber penularan TB adalah orang-orang dewasa yang sehari-hari dekat dengan anak, maka mereka lah yang harus ditangani dengan baik dan benar. Jika orang tua mencurigai dirinya atau anggota keluarga (yang serumah) lain memiliki gejala-gejala TBC, segera periksakan ke dokter untuk memastikan apakah menderita TBC aktif atau tidak. Jika ternyata ada yang positif mengidap TBC aktif, tentunya anak harus diberi profilaksis INH, dan orang-orang lain yang tinggal serumah juga harus segera diperiksa kondisi kesehatannya. Sedangkan orang yang positif mengidap TBC aktif harus dipastikan mengkonsumsi OAT-nya secara teratur sampai masa pengobatannya selesai. Akan lebih baik apabila screening ini dilakukan sebelum bayi lahir atau bahkan sebelum ibu hamil. Imunisasi dengan vaccine BCG sangat penting untuk mengendalikan penyebaran penyakit TBC. Vaccine ini akan memberi tubuh kekebalan aktif terhadap penyakit TBC. Vaccine ini hanya perlu diberikan sekali seumur hidup, karena pemberian lebih dari sekali pun tidak berpengaruh. Tetapi imunisasi BCG juga tidak sepenuhnya dapat melindungi manusia dari serangan TBC. Tingkat effektifitas vaccine BCG memang ’hanya’ 70-80 %. Beberapa negara maju menetapkan kebijakan tidak perlu imunisasi BCG, cukup mengawasi dengan ketat kelompok yang beresiko tinggi. Tetapi untuk Indonesia, vaccine ini masih sangat dibutuhkan, mengingat posisi Indonesia yang no 3 di dunia sebagai negara dengan jumlah penderita TBC terbanyak.
Vaccine BCG akan sangat efektif bila diberikan segera setelah lahir atau paling lambat 2 bulan setelah lahir (dengan catatan selama itu bayi tidak kontak dengan pengidap TB aktif). Meskipun BCG tidak dapat 100% mencegah TBC paru-paru, tetapi pemberian vaccine ini akan melindungi anak dari bentuk-bentuk TBC yang lebih ganas (meningeal TB dan miliary TB). Anak yang sudah diimunisasi BCG, lalu terinfeksi kuman TB, umumnya tidak berkembang menjadi sakit. Kalau pun sampai berkembang menjadi TB aktif, biasanya perkembangbiakan kuman akan terlokalisir di paru-paru saja (pulmonary TB). Selain imunisasi, orang tua juga harus memperhatikan asupan gizi anak. Asupan gizi yang baik ditambah imunisasi BCG, diharapkan cukup ampuh menangkal serangan bakteri TB. Kalau pun anak sampai terinfeksi, dampaknya akan lebih ringan.
Etiologi (Penyebab)
Gambar 1: Kelenjar Getah Bening Daerah Leher
Gambar 2: Kelenjar Getah Bening Daerah Ketiak
Gambar 3: Kelenjar Getah Bening (Axillary Lymph Nodes), ada di leher, bawah ketiak dan di atas pinggul depan
Pembesaran kelenjar getah bening dapat dibedakan menjadi lokal atau umum (generalized). Pembesaran kelenjar getah bening umum didefinisikan sebagai pembesaran kelenjar getah bening pada dua atau lebih daerah. Penyebab yang paling sering adalah hasil dari proses infeksi dan infeksi yang biasanya terjadi adalah:
- Infeksi oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas (rhinovirus, virus para-influenza, influenza, respiratory syncytial virus (RSV), corona-virus, adenovirus atau reovirus).
- Virus lainnya virus ebstein barr, cytomegalovirus, rubella, rubeola, virus varicella-zooster, herpes simplex virus, coxsackievirus, human immunodeficiency virus.
- Bakteri pada peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptococcus beta hemolitikus Grup A atau staphylococcus aureus
- Bakteri anaerobe bila berhubungan dengan caries dentist (gigi berlubang) dan penyakit gusi. Difteri, Hemofilus influenza tipe B jarang menyebabkan hal ini.
- Bartonella henselae, mikro-bacterium atipik dan tuberculosis dan toksoplasma.
- Keganasan seperti leukemia, neuro-blastoma, rhabdomyosarkoma dan lymphoma juga dapat menyebabkan limfadenopati.
- Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah kawasaki, penyakit kolagen, lupus. Obat-obatan juga menyebabkan limfadenopati umum. Limfadenopati daerah leher perah dilaporkan setelah imunisasi (DPT, polio atau typhoid).
Masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya dari pembesaran kelenjar getah bening saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang menyertai pembesaran kelenjar getah bening.
Gejala Klinis
Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis (wawancara), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan. Pada anamnesis dapat didapatkan:
- Anamnesis: Lokasi pembesaran kelenjar getah bening, keterangan: Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja. Apabila berlangsung lama (chronic) dapat disebabkan infeksi oleh mycobacterium, toksoplasma, ebstein barr virus atau cytomegalovirus.
- Anamnesis: Gejala-gejala penyerta (symptoms), keterangan: Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberculosis atau keganasan. Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit collagen atau penyakit serum (serum sickness-ditambah riwayat obat-obatan atau produk darah).
- Anamnesis: Riwayat penyakit sekarang dan dahulu, keterangan: Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya mengarahkan kepada infeksi oleh streptococcus; luka lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi staphylococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerobe. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepada cytomegalovirus, Epstein barr virus atau HIV.
- Anamnesis: Penggunaan obat-obatan, keterangan: Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicillin, pirimetamine, quinidine, sulfonamide, sulindac). Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (generalisata)
- Anamnesis: Paparan terhadap infeksi, keterangan: Paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas atas, faringitis oleh streptococcus, atau tuberculosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati.
- Anamnesis: Riwayat perjalanan atau pekerjaan, keterangan: Perjalanan ke daerah-daerah Afrika dapat mengakibatkan terkena tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena tularemia.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik secara umum, malnutrition atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit chronic (berjalan lama) seperti tuberculosis, keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh. Karakteristik dari kelenjar getah bening, KGB dan daerah sekitarnya, harus diperhatikan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan, apakah ada fluctuation, konsistensi apakah keras atau kenyal. Ukuran normal bila diameter kurang dari 1 cm (pada epitroclear lebih dari 0,5 cm dan lipat paha lebih dari 1,5 cm dikatakan abnormal). Nyeri tekan, umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan. Konsistensi, keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat seperti karet mengarahkan kepada lymphoma; lunak mengarahkan kepada proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses atau penanahan.
Penempelan atau bergerombolnya beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan kemungkinan dapat akibat tuberculosis, sarkoidosis, keganasan pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubella dan mononucleosis. Supra-klavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior. Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh infeksi virus. Keganasan, obat-obatan, penyakit collagen umumnya dikaitkan dengan pembesaran KGB generalisata. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan), lunak dan dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan (terikat dengan jaringan di bawahnya)
Pada infeksi oleh mycobacterium pembesaran kelenjar berjalan mingguan-bulanan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi fluktuatif dan kulit di atasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya. Tanda-tanda penyerta (sign) biasanya adalah adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil, bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptococcus. Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis, ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein Barr virus. Adanya radang pada selaput mata dan bercak cuplike mengarahkan kepada campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam; kemerahan pada mata; peradangan pada tenggorok, “strawberry tongue”; perubahan pada tangan dan kaki (bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki); limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit kawasaki.
Alur Diagnosis Dan Diagnosis Banding
Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran KGB leher:
- Gondongan: pembesaran kelenjar parotids akibat infeksi virus, sudut rahang bawah dapat menghilang karena bengkak
- Kista Duktus Tiroglosus : berada di garis tengah dan bergerak dengan menelan
- Kista Dermoid : benjolan di garis tengah dapat padat atau berisi cairan
- Hemangioma : kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan
Tata laksana
Tata laksana pembesaran KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apa pun selain dari observasi. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsy kelenjar getah bening. Biopsy dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan, KGB yang menetap atau bertambah besar dengan pengobatan yang tepat, atau diagnosis belum dapat ditegakkan. Pembesaran KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan sembuh sendiri, walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan. Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah anti-biotic oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25 mg/kgBB empat kali sehari. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotic golongan penicillin dapat diberikan cephalexin 25 mg/kg (sampai dengan 500 mg) tiga kali sehari atau erythromycin 15 mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari. Bila penyebab limfadenopati adalah mycobacterium tuberculosis maka diberikan obat anti tuberculosis selama 9-12 bulan. Bila disebabkan mycobacterium selain tuberculosis maka memerlukan pengangkatan KGB yang terinfeksi atau bila pembedahan tidak memungkinkan atau tidak maksimal diberikan antibiotic golongan makrolida dan anti-mycobacterium. Pemeriksaan penunjang bila limfadenopati akut tidak diperlukan, namun bila berlangsung lebih dari 2 minggu dapat diperiksakan serology darah untuk Epstein Barr virus, cytomegalovirus, HIV, toxoplasma; tes mantoux, rontgen dada, biopsy dimana semuanya disesuaikan dengan tanda dan gejala yang ada dan yang paling mengarahkan diagnosis.
Referensi:
- Bambang Supriyatno, dr., SpAK. Tuberkulosis Anak: Makalah Seminar Tuberkulosis 24 Juni 2006. Jakarta.
- Bazemore A, Smucker DR. Lymphadenopathy and Malignancy. Am Fam Physician 2002; 66:2103-10.
- Carmelia Basri., dr., TBC di Indonesia: Makalah Seminar Tuberkulosis 24 Juni 2006. Jakarta
- Darmawan Budi Setyanto, dr., SpA(K), Ahli Respirologi Anak dari RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta
- Davide Manissero, dr., (WHO Indonesia), TBC Anak, Materi Seminar Program Edukasi Orangtua Sehat ke-5, 4 Maret 2006. Jakarta
- Ema Nurhaema, dr., Sp.A dari RSUP Persahabatan, Jakarta
- Endang Windiastuti, dr., SpA, MM, RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta, Tabloid Nakita
- Ferrer R. Lymphadenopathy: Differential diagnosis and evaluation. AAFP (58);6.1998.
- Flek Paru yang Mengecoh dalam Intisari Edisi April 2005
- Gendi Jatikusumah, Tuberculosis: Materi Seminar Program Edukasi Orang tua Sehat ke-5 pada tanggal 4 Maret 2006. Jakarta.
- Leung AKC, Robson WLM. Childhood Cervical Lymphadenopathy.
- Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberculosis. 2002. Departemen Kesehatan RI.
- Peters TR, Edwards KM. Cervical Lymphadenopathy and Adenitis. Pediatrics in Review (21);12.2000
- Purnamawati S. Pujiarto, dr., SpAK, MMPed dalam Cyberwoman tanggal 22 Februari 2005
- Royal Children Hospital. Cervical Lymhadenopathy.
- Sukma W. Merati, dr., Sp.PA, RSAB “Harapan Kita”, Bagian Patologi Anatomik.
referensi : http://nevafarrell.blogspot.com/2010/11/waspadai-dan-perhatikan-kgb-anda-dan.html
